ORÇAMENTO

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO - SEGURO DE AUTOMÓVEL

SEGURADO

CPF:

PROPRIETÁRIO

CPF

PRINCIPAL CONDUTOR:

CPF

DATA NASCIMENTO

ESTADO CIVIL:

PROFISSÃO:

CONVIVE COM PESSOAS DE 18 A 25 ANOS?

DIRIGEM?

RESIDE EM:

ENDEREÇO COMPLETO:

BAIRRO

CIDADE:

ESTADO:

E-MAIL

CELULAR

TELEFONE

CEP DO PERNOITE:

CEP DO TRABALHO:

GARAGEM:

CASA

TRABALHO

FACULDADE

DEMAIS CONDUTORES

1º CONDUTOR: NOME:

1º CONDUTOR: HABILITAÇÃO

1º CONDUTOR: NASCIMENTO

1º CONDUTOR: EST. CIVIL

1º CONDUTOR: PROFISSÃO

2º CONDUTOR: NOME:

2º CONDUTOR: HABILITAÇÃO

2º CONDUTOR: NASCIMENTO

2º CONDUTOR: EST. CIVIL

2º CONDUTOR: PROFISSÃO

DADOS DO VEÍCULO

VEÍCULO:

ANO/MODELO:

KM:

PLACA:

CHASSI:

NÚMERO DE PORTAS:

TIPO COMBUSTIVEL:

POSSUI OUTRO VEÍCULO NA RESIDÊNCIA:

KILOMETRAGEM MÉDIA ANUAL:

DADOS GERAIS

RENOVAÇÃO:

SINISTRO:

VENCIMENTO DA APÓLICE:

SEGURADORA:

BÔNUS:

USO DO VEÍCULO

ALIENADO:

ANTIFURTO:

QUAL ANTIFURTO?

OPICIONAIS:

AR CONDICONADO:

DIREÇÃO HIDRAULICA:

DIREÇÃO ELÉTRICA:

KIT GÁS:

VALOR KIT GÁS:

TRAVA ELÉTRICA:

VIDROS ELÉTRICOS:

OUTROS:

COBERTURAS OPICIONAIS

DESEJA CONTRATAR SEGURO RESIDENCIAL:

VALOR DO IMÓVEL: